Puesta al día en el uso de las benzodiacepinas: avalancha de uso y pensamiento de inocuidad

José Antonio Povedano Buitrago, Enrique Martín Rioboo, Rafael Ángel Castro Jiménez*

Unidad de Gestión Clínica Poniente. Córdoba.

Resumen

La indicación de benzodiacepinas tiene una durabilidad limitada, y clásicamente no se ha utilizado así. Nos encontramos cada vez con dependencia a estos fármacos, efectos secundarios y tolerancia a las dosis de los mismos, que debemos de tener presente en nuestra actuación clínica habitual.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published byErgon Creación, S.A.

Update on the use of benzodiazepines: widespread use and perception of safety

Abstract

The indication for benzodiazepines has limited duration, and traditionally they have not been used in this way. We are increasingly encountering dependence on these drugs, side effects, and tolerance to their doses, which we must bear in mind in our routine clinical practice.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

Varón de 57 años de edad, que acude a consulta por presentar un cuadro compatible con sonambulismo. Ha sido diagnosticado de hipertensión arterial y síndrome ansioso-depresivo de larga evolución asociado a insomnio.

Ha sido derivado al Servicio de Salud Mental en reiteradas ocasiones ante el difícil control de su cuadro clínico. Ha alternado tratamiento antidepresivo con varios fármacos por presentar reacciones adversas. Actualmente se encuentra en tratamiento con bupropion (150 mg/48 horas) y lormetazepam (1 mg/24 horas); en una consulta en Urgencias se le ha añadido zolpidem (10 mg cada noche) para el insomnio.

El cuadro de sonambulismo se acompaña de ingestión nocturna de comida de manera compulsiva, lo cual se relaciona con la toma de zolpidem, por lo que se retira dicho fármaco.

La respuesta es buena en este momento: ha desaparecido tanto el sonambulismo como la ingestión compulsiva de comida durante la noche.

Comentario

Las benzodiacepinas (BZD) son drogas psicotrópicas utilizadas en todo el mundo1. La Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP) indica que el uso global BZD en España es mayor que el de otros países europeos comparables².

Estos fármacos actúan potenciando la acción inhibitoria del ácido gamma-amino-butírico. Se utilizan frente al insomnio y la ansiedad y también como anticonvulsivantes, relajantes musculares o en la desintoxicación alcohólica.

En tratamientos a corto plazo resultan eficaces, seguros y con una acción rápida; sin embargo, en tratamientos prolongados pueden aparecer problemas de tolerancia, dependencia, abuso y síndrome de abstinencia, así como numerosos efectos secundarios y efectos paradójicos.

Los fármacos denominados “Z” (zolpidem y zoplicona) son un grupo de análogos de las BZD con efectos similares a las mismas, utilizados en el tratamiento del insomnio.​ Las BZD deterioran la arquitectura del sueño, mientras que los fármacos Z provocan poca alteración de la arquitectura de sueño³.

Estos fármacos deben utilizarse a la dosis mínima que sea eficaz, en monoterapia y solo en tratamientos cortos de trastornos agudos. La Agencia Española del Medicamento estipula:

“Las benzodiazepinas solo están indicadas para el tratamiento de un trastorno intenso, que limita la actividad del paciente o le somete a una situación de estrés importante. De forma general, la duración total del mismo no debe superar las 8-12 semanas, incluyendo la retirada gradual del mismo”⁴.

En el caso del insomnio, la duración del tratamiento no debe exceder de 2-4 semanas, incluyendo también la retirada. Si la duración es más larga, será necesario un seguimiento estrecho del paciente; no obstante el Comité Británico para la Seguridad de los Medicamentos es aún más restrictivo.

Los fármacos Z se introdujeron como hipnóticos y poseen un mejor perfil farmacocinético que las BZD: reducen el periodo de latencia del sueño sin alterar la arquitectura de este, el inicio de su acción es rápido y sus efectos residuales durante el día son escasos; sin embargo, se ha demostrado que sus efectos secundarios son similares a los de las BZD: problemas de conducción de vehículos, de comportamiento, cognitivos y psicomotores. El balance beneficio-riesgo de los fármacos Z, sobre todo en ancianos, es similar al de las BZD, por lo que se deben prescribir con precaución.

Solo se deben prescribir para el insomnio cuando las medidas de higiene del sueño hayan fracasado. Están indicados en el insomnio de inicio; de hecho, el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) clasificó estos medicamentos como “sin ventajas frente a las BZD”⁹.

Los principales efectos adversos de las BZD incluyen: mareo, somnolencia/sedación, alteraciones psicomotoras (ataxia, descoordinación motora, deterioro funcional), mayor riesgo de caídas y fracturas, alteraciones durante la conducción de vehículos, vértigo y comportamientos paradójicos. Se debe reseñar que el déficit en las áreas de memoria verbal y no verbal, así como en el control motor, persiste tras más de seis meses de abstinencia6. Por tanto, pueden originar confusión, amnesia anterógrada, amnesia global transitoria y déficit en el razonamiento verbal y en el procesamiento sensorial; el riesgo es mayor con los fármacos de alta potencia, con dosis elevadas y en el caso de pacientes de edad avanzada¹.

Estos efectos secundarios son más frecuentes si se utilizan fármacos de vida media larga (más de 24 horas), si la duración del tratamiento es prolongada y si se combinan con otras sustancias psicoactivas como el alcohol⁴. Las BDZ de vida media más corta tienen mayor poder adictivo.

Un estudio retrospectivo de cohortes⁷, utilizando datos de prescripción en atención primaria en mayores de 16 años, seguidos durante 7,6 años, concluyeron que el uso de BZD e hipnóticos se asoció a un aumento significativo de la mortalidad durante el primer año. Una población con especial vigilancia por aumento de la tolerancia y secundarismos deben ser los pacientes de mayor edad, que pueden presentar:

• Riesgo de demencia. La Sociedad Americana de Geriatría señala que hay que evitar el uso de BZD como primera opción en casos de insomnio, agitación y delirio. En el caso de que se prescriban, se debe estar alerta en cuanto a la aparición de trastornos cognitivos, incluida la demencia y el síndrome confusional. De especial importancia es la aparición de “deterioro cognitivo grave”, que en ancianos puede confundirse con un comienzo de demencia(4).
• Riesgo de caídas y fracturas. Varios metaanálisis muestran que el riesgo de caídas en pacientes mayores de 60 años que toman BZD aumenta un 40-41 %, sin diferencias entre los tratados con BZD de vida media corta y larga. La tasa de fracturas de cadera se ve incrementada en personas que siguen tratamiento con BZD.

Fármacos del grupo “Z”

Tienen consideraciones similares a las BZD. El zolpidem afecta al sistema nervioso (somnolencia, confusión, mareo, entre otros que suelen desaparecer en unos días)8; pueden aparecer alteraciones gastrointestinales, cambios en la libido, reacciones psicológicas patológicas, alteraciones en la conducta y pesadillas².

El sonambulismo es más habitual con estos hipnóticos que con las BZD: lejos de alterar la arquitectura del sueño, la conservan o prolongan la fase de sueño profundo, que es precisamente cuando acontecen los episodios sonámbulos; sin embargo, hay escasa referencia al sonambulismo asociado a zolpidem^2,10-13.

También se ha relacionado al zolpidem con cuadros recurrentes de ingestión alimenticia involuntaria durante el sueño y conducción de vehículos estando dormido.

El Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia ha revisado los datos de eficacia y seguridad debido a la notificación de numerosos casos de alteraciones en la capacidad de atención y concentración (incluyendo sonambulismo y mayor incidencia de accidentes de tráfico) en la mañana siguiente de la toma del medicamento, y ha obligado a modificar su ficha técnica².

Estrategia de deshabituación y retirada

La dependencia farmacológica puede presentarse en pacientes que toman dosis terapéuticas de BZD y generalmente se manifiesta con síntomas de supresión tras la interrupción brusca de la medicación (ansiedad de rebote, taquicardia, sudoración, insomnio, cefalea, temblor, alteraciones perceptivas…). El síndrome de abstinencia está presente en 30 % de los pacientes tras ocho semanas de tratamiento¹.

La deshabituación se debe realizar de forma progresiva. El protocolo de retirada debe valorar las alternativas cuando sea necesario (tratamientos psicológicos o farmacológicos)⁴.

Diversos factores impiden la interrupción del tratamiento, fundamentalmente la resistencia al abandono por parte del paciente, la escasez de tiempo en la consulta y las dificultades en el abordaje de la retirada⁴. Se está estudiando la posibilidad de incluir el flumazenilo en la deshabituación para disminuir el malestar producido por los síntomas de retirada de las BZD.

Se ha puesto de manifiesto que, debido a la progresiva tolerancia, los efectos hipnóticos de las BZD desaparecen progresivamente. También se ha comprobado que, tras retirar las BZD los síntomas cognitivos y psicomotores mejoran. El 80 % de los pacientes consiguen dejar el tratamiento tras 6 meses de proceso de deshabituación.

La pauta de retirada habitual consiste en disminuir la dosis total diaria un 10-25 % (según el grado de tolerancia) y mantener la nueva dosis durante 2-3 semanas. Si no aparecen síntomas de abstinencia o retirada se reitera la disminución. Si aparecen síntomas, se mantiene la misma durante unas semanas más. La retirada completa puede prolongarse de 4-6 semanas y hasta más de un año. En casos de fracaso de esta estrategia, se puede utilizar un tratamiento intermitente, tanto en pauta fija como a demanda. Si es necesario, se puede añadir psicoterapia cognitivo-conductual.

Los fármacos más utilizados en los programas de deshabituación son la melatonina, la lavanda¹⁴ y la hidroxicina (cuya eficacia es dudosa)¹⁵.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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3. Barbera J, Shapiro C. Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Safety. 2005; 28(4): 301-38. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200528040-00003
4. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Circular N° 3/2000.
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11. Mendelson WB. Sleepwalking associated with zolpidem. J Clin Psychopharmacol. 1994; 14(2): 150. https://doi.org/10.1097/00004714-199404000-00014
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