Atención primaria a personas transgénero

Elsa Julia Ramírez Cabello^a,*, Lucía Expósito Legarza^b, Joanna Cabrera Berger^c, Nury Blanco Bocachica^d

^aCentro de Salud Puerto del Rosario II. Fuerteventura. ^bCentro de Salud Ofra Delicias. Santa Cruz de Tenerife. ^cCentro de Salud de Teror. Gran Canaria. ^dCentro de Salud El Doctoral. Gran Canaria.

Resumen

Este trabajo recopila la experiencia científica disponible actualmente en cuanto a la asistencia integral a personas transgénero de cualquier edad en Atención Primaria de Salud. Se exponen los conceptos básicos relacionados, aspectos específicos sobre el abordaje en consulta, posibilidades de tratamiento hormonal y quirúrgico y actividades preventivas recomendadas.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Primary care for transgender people

Abstract

This manuscript presents a synthesis of the current scientific evidence regarding the comprehensive healthcare of transgender people of any age in Primary Health Care settings. It outlines key conceptual frameworks, clinical approaches to gender-affirming care, available hormonal and surgical treatment options and preventive care recommendations.

© 2025 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

Las personas transgénero son quienes, de forma continua, no sienten pertenecer al género que les fue asignado al nacer. Conocemos referencias documentadas de su existencia hace miles de años en todos los continentes, culturas y razas. Sin embargo, su asistencia sanitaria sigue siendo muy heterogénea y la evidencia científica en la que se fundamenta es aún escasa. Estas condiciones, unidas a la escasa presencia de este campo de conocimiento en los planes de estudios sanitarios de pre y posgrado, justifican esta revisión.

Conceptos básicos

(figura 1)

• Sexo biológico: características sexuales físicas (cromosómicas, hormonales, gonadales y anatómicas); clasifican a las personas en hembras, machos y estados intersexuales.
• Intersexualidad: variación natural de las características sexuales típicas de macho/hembra; puede ser relativa a los cromosomas, gónadas, hormonas o genitales externos, o a una combinación de estas.
• Sexo registral: el que aparece en los documentos oficiales (DNI, pasaporte); en España existen dos categorías (femenino y masculino).
• Género: conjunto de características sociales, culturales, psicológicas, jurídicas y económicas que cada sociedad asigna a las personas por el hecho de ser hombres o mujeres; es una construcción sociocultural que varía a lo largo de la historia y de la geografía.
• Sexo psicológico-identidad de género: el modo en que cada persona se siente respecto a su propio género.
• Expresión de género: forma de vestirse, hablar o comportarse en sociedad, asociada tradicionalmente a uno u otro género; clasifica a las personas en femeninas, masculinas, andróginas…
• Orientación afectivo sexual: atracción afectivo sexual de una persona hacia otras; las clasifica en heterosexuales, homosexuales, bisexuales, asexuales…
• Persona transgénero o trans: aquella cuya identidad de género difiere de la que le fue asignada al nacer; trans es un término que engloba esta circunstancia en todas sus manifestaciones (transgénero, transexual, intersexual, no binario, género fluido…).
• Persona cisgénero o cis: aquella cuya identidad de género coincide con la que le fue asignada al nacer.
• Persona binaria: la que se identifica con alguna de las dos categorías de género mayoritarias (mujer/hombre), ya sea cis o trans.
• Persona no binaria: la que no se identifica exclusivamente con una de las dos categorías tradicionales de hombre o mujer; se incluye en el término trans, realice o no una transición física.
• Queer: su traducción literal es “extraño” o “raro”; se usa de forma amplia para las personas cuya vinculación sexual, de género, erótica o romántica no responde a la clasificación binaria de hombre/mujer.
• Transición/tránsito: proceso por el que una persona con discordancia de género se muestra en sociedad como una persona de su género sentido.
• Incongruencia o discordancia de género: clasificación diagnóstica del manual de la Organización Mundial de la Salud (CIE-11, OMS) para referirse a una persona trans.
• Disforia de género: clasificación diagnóstica del manual de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5, APA) para referirse a una persona trans; también es utilizado para expresar el malestar que pudiera sentir una persona por la incongruencia entre sus características físicas y su identidad de género.

Figura 1 – Categorización de sexo y género.

Abordaje en consulta

La atención a las personas trans en atención primaria no difiere en esencia de la que ofrecemos a cualquier otra persona: se fundamenta en una escucha activa de sus vivencias y demandas con el fin de realizar una valoración y actuación biopsicosocial integral, continuada y cercana.

Es particularmente importante en estos casos respetar su nombre y pronombre sentidos (que no siempre coincidirá con el que aparece en sus documentos de identificación) y asegurar un entorno de privacidad suficiente. Se aconseja realizar solo las exploraciones físicas estrictamente necesarias, en especial las genitales.

Las intervenciones que se detallan a continuación son solo recursos o posibilidades; no constituyen un camino obligado ni único, ni tienen un tiempo definido para realizarse. Cada persona decidirá qué quiere llevar a cabo y cuándo si siente la necesidad, con la mayor serenidad posible.

Tratamiento hormonal de afirmación de género

La terapia hormonal de afirmación de género (THAG) es el tratamiento médico utilizado en personas trans que así lo deseen para alinear su apariencia física con el género al que sienten pertenecer.

En España no existe a día de hoy medicamento alguno cuya ficha técnica recoja esta indicación. Esto ha provocado que con frecuencia las presentaciones farmacológicas no sean las idóneas para este uso y que no sea raro el desabastecimiento intermitente de alguna de ellas. Por esta misma razón, es muy recomendable recabar el consentimiento informado por escrito antes su inicio.

Este tratamiento puede afectar a la fertilidad futura, por lo que antes de iniciarlo es primordial que el usuario conozca esta circunstancia y valore la crioconservación previa de gametos propios.

THAG feminizante

Se basa en la administración simultánea de estrógenos y antiandrógenos. Estos últimos se suprimirán si se realiza gonadectomía.

Sus efectos esperables^1-4,6, adversos^1-4,6 y formulaciones disponibles se resumen en las tablas 1 y 2.

Estrógenos

Actualmente se prefiere la administración de estradiol. Sus preparados y dosificación se recogen en la tabla 2.

La vía oral tiene efecto de primer paso hepático y parece tener mayor riesgo trombótico, por lo que debe evitarse en mujeres con alteración hepática o mayor riesgo cardiovascular^1-10. El etinilestradiol está desaconsejado por su mayor efecto trombogénico^1-10.

Antiandrógenos

Como fármacos antiandrógenos de primera línea se utilizan actualmente:

Acetato de ciproterona

Es un progestágeno con efecto antiandrógeno. La dosis habitual es de 10-25 mg/día.

Su efecto secundario más grave es el aumento de riesgo de meningiomas, dependiente de la dosis acumulada y presente desde 25 mg/día según la Agencia Española de Medicamentos.

Se ha identificado, además, como cofactor en el aumento de prolactina sérica observado en esta terapia y atribuido tradicionalmente a los estrógenos16; también se ha relacionado con un aumento de riesgo de sufrir hipertensión arterial¹⁵.

Espironolactona

La dosis habitual es de 100-300 mg/día.

Es un diurético ahorrador de potasio, antagonista del receptor de aldosterona, con efecto antiandrógeno algo menos potente que la ciproterona. Obliga a monitorizar la función renal y los niveles séricos de potasio.

Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas

Suprimen la secreción de gonadotropinas (FSH y LH) en el hipotálamo y con ello la producción testicular de testosterona. Son los mismos fármacos utilizados desde los años 80 para el tratamiento de la pubertad precoz y después para la supresión de la pubertad en niños transgénero.

Se administran por vía intramuscular mensual, trimestral o semestralmente. Son muy eficaces y muy bien tolerados. Su principal inconveniente es el coste.

Tabla 1 – Efectos primarios y secundarios de la terapia hormonal de afirmación de género feminizante¹.

Tabla 2 – Principales formulaciones de estradiol de uso en la terapia hormonal de afirmación de género comercializadas en España.

THAG masculinizante

Se basa en la administración de testosterona. Las tabla3 y tabla4 recogen sus efectos esperables, presentaciones y dosis, y efectos secundarios principales, respectivamente. La testosterona es teratogénica.

Tabla 3 – Efectos primarios y secundarios de la terapia hormonal de afirmación de género masculinizante¹.

Tabla 4 – Principales formulaciones de testosterona en la terapia hormonal de afirmación de género^1-3,5,6.

Monitorización y contraindicaciones de la THAG

Se aconseja un control clínico y analítico cada 3 meses durante el primer año y posteriormente cada 6-12 meses^1-6. Esto debe incluir, al menos, niveles de testosterona y estradiol totales, FSH, LH, perfil lipídico y hepático, función renal, hemograma y electrolitos. En terapia feminizante se debe añadir la prolactina.

El objetivo es asegurar niveles de hormonas sexuales en sangre similares a los de su equivalente cis adulto^1-6.

Intervenciones quirúrgicas

No todas las personas trans sienten la necesidad de operarse. Para las que sí lo hacen, las técnicas más habituales son:

Intervenciones masculinizantes

• Mastectomía bilateral: relativamente sencilla y en general bien tolerada.
• Histerectomía con doble anexectomía: no es una indicación médica, puesto que no se ha observado aumento en la incidencia de malignización de estos órganos con el uso de testosterona⁷ y puede suponer riesgos para la salud.
• Metoidioplastia: la metoidioplastia consiste en la creación de un micropene, uretra masculina y bolsa escrotal con los tejidos de los genitales externos del propio paciente; puede requerir más de una intervención y no es infrecuente la aparición de fístulas y otras complicaciones.
• Faloplastia: es una técnica compleja, sus resultados funcionales a día de hoy son limitados y conlleva morbilidad significativa, por lo que se reserva para casos muy concretos; permite la reconstrucción de un pene de dimensiones anatómicas, uretra masculina y bolsa escrotal para albergar los implantes testiculares; no permite la erección sin dispositivos añadidos.

Intervenciones feminizantes

• Vaginoplastia: creación de unos genitales femeninos externos estéticos y funcionales a partir de tejido genital de la propia usuaria o de tejido colónico; implica la extirpación de los testículos y suele preservar la próstata.
• Glotoplastia: feminización de la voz mediante modificación anatómica de las cuerdas vocales.
• Otras: mamoplastia de aumento, cirugía estética de la nuez de Adán…

Las gonadectomías suponen la esterilización definitiva, por lo que se debe valorar la crioconservación previa de los gametos1-6,18. Tras ellas será imprescindible seguir tratamiento de sustitución hormonal de por vida.

Abordaje en la infancia y adolescencia

No es infrecuente que con 2-4 años un niño trans comience a mostrar síntomas de incongruencia de género. Desde ese momento y hasta el comienzo de la pubertad, nuestra intervención no consistirá en un tratamiento médico, sino en un acompañamiento psicosocial, lo que en muchas ocasiones es igual o más determinante. Crecer querido, aceptado y protegido por su entorno cercano es esencial para el bienestar emocional y mental en la infancia y adolescencia, también para los niños trans. La expresión de una discordancia de género suele despertar en padres y familiares muchas dudas y miedos, por lo que el acompañamiento y la orientación adecuada son fundamentales.

Con la aparición los caracteres sexuales secundarios correspondientes al sexo biológico (estadio de Tanner 21-3;6,20), se plantea la posibilidad del bloqueo puberal. Este cumple varias funciones:

• Amplía la fase de diagnóstico y da a la persona más tiempo para explorar su identidad de género.
• Evita vivir la experiencia de una pubertad endógena no deseada y mejora la disforia de género y, por tanto, el funcionamiento psicológico.
• Impide la progresión de los caracteres sexuales secundarios no deseados, que una vez desarrollados son irreversibles.

Los fármacos de primera elección en estos casos son los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas ya mencionados. En España se comercializan el acetato de triptolerina y de leuprolide; este último no tiene indicación de bloqueo puberal en su ficha técnica. Es muy recomendable recabar el consentimiento informado previo por escrito de los tutores legales.

Llegado el momento, se plantea la inducción de los caracteres sexuales secundarios del sexo sentido mediante THAG. La diferencia esencial con el bloqueo puberal es que en este caso sus efectos son solo parcialmente reversibles.

El tratamiento supresor de la pubertad detiene la maduración de las células germinales de forma reversible; sin embargo, si se inicia posteriormente la THAG de forma ininterrumpida, esas células no madurarán, por lo que la persona deberá asumir el compromiso irreversible de su fertilidad futura.

Actividades preventivas

Las personas trans que han seguido algún tratamiento médico quirúrgico pueden tener necesidad de acciones preventivas de salud específicas^1-6,26-28, que se encuentran resumidas en la tabla 5.

Tabla 5 – Recomendaciones en salud preventiva para las personas transgénero.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al. Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, version 8. Int J Transgend Health. 2022; 23(S1): S1-259
2. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(11): 3869-903.
3. T’Sjoen G, Arcelus J, Gooren L, Klink DT, Tangpricha V. Endocrinology of transgender medicine. Endocr Rev. 2019; 40(1): 97-117.
4. Tangpricha V, den Heijer M. Oestrogen and anti-androgen therapy for transgender women. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 291-300.
5. Irwig MS. Testosterone therapy for transgender men. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 301-11.
6. Becerra A, Pérez G. Manual de medicina transgénero. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2023.
7. Fabris B, Bernardi S, Trombetta C. Cross-sex hormone therapy for gender dysphoria. J Endocrinol Invest. 2015; 38(3): 269-82.
8. Totaro M, Palazzi S, Castellini C, Parisi A, D’Amato F, Tienforti D, et al. Risk of venous thromboembolism in transgender people undergoing hormone feminizing therapy: A prevalence meta-analysis and meta-regression study. Front Endocrinol. 2021; 12: 741866.
9. Khan J, Schmidt RL, Spittal MJ, Goldstein Z, Smock KJ, Greene DN. Venous thrombotic risk in transgender women undergoing estrogen therapy: A systematic review and metaanalysis. Clin Chem. 2019; 65(1): 57-66.
10. Ignacio KHD, Diestro JDB, Espiritu AI, Pineda-Franks MC. Stroke in Male-to-Female Transgenders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Can J Neurol Sci. 2022; 49(1): 76-83.
11. Joint R, Chen ZE, Cameron S. Breast and reproductive cancers in the transgender population: a systematic review. BJOG. 2018; 125(12): 1505-12.
12. Stone JP, Hartley RL, Temple-Oberle C. Breast cancer in transgender patients: A systematic review. Part 2: Female to Male. Eur J Surg Oncol. 2018; 44(10): 1463-8.
13. Corso G, Gandini S, D’Ecclesiis O, Mazza M, Magnoni F, Veronesi P, et al. Risk and incidence of breast cancer in transgender individuals: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Prev. 2023; 32(3): 207-14.
14. Kuijpers SME, Wiepjes CM, Conemans EB, Fisher AD, Tsjoen G, Den Heijer M. Toward a Lowest Effective Dose of Cyproterone Acetate in Trans Women: Results from the ENIGI Study. J Clin Endocrinol Metab. 2021; 106(10): E3936-45.
15. Martinez-Martin FJ, Kuzior A, Hernandez-Lazaro A, de Leon-Durango RJ, Rios-Gomez C, Santana-Ojeda B, et al. Incidence of hypertension in young transgender people after a 5-year follow-up: association with gender-affirming hormonal therapy. Hypertensn Res. 2023; 46(1): 219-25.
16. Defreyne J, Nota N, Pereira C, Schreiner T, Fisher AD, Den Heijer M, et al. Transient Elevated Serum Prolactin in Trans Women Is Caused by Cyproterone Acetate Treatment. LGBT Health. 2017; 4(5): 328-36.
17. Iwamoto SJ, T’Sjoen G, Safer JD, Davidge-Pitts CJ, Wierman ME, Glodowski MB, et al. Letter to the editor: “Progesterone is important for transgender women’s therapy—Applying evidence for the benefits of progesterone in ciswomen”. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(8): 3127-8.
18. Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Access to fertility services by transgender and nonbinary persons: an Ethics Committee opinion. Fertil Steril. 2021; 115(4): 874-8.
19. Buncamper ME, Honselaar JS, Bouman MB, Neumann MH, Mullender MG. Surgical outcome after mastectomy and gender-confirming surgery in transmen. Ann Plastic Surg. 2016; 76(6): 697-703.
20. Moral-Martos A, Guerrero-Fernández J, Gómez Balaguer M, Rica Etxebarría I, Campos Martorell A, Chueca Guinduláin JM, et al. Guía clínica de atención a menores transexuales, transgénero y de género diverso. An Pediatr. 2022; 96(4): 349.
21. Ciancia S, Dubois V, Cools M. Impact of gender-affirming treatment on bone health in transgender and gender diverse youth. Endocr Connect. 2022; 11(11): e220280.
22. López F. La adquisición del rol y la identidad sexual: Función de la familia. Infancia y aprendizaje. 1984; 26: 65-76.
23. Watson RJ, Wheldon CW, Puhl RM. Evidence of diverse identities in a large national sample of sexual and gender minority adolescents. J Res Adolesc. 2020; 30 Suppl 2: 431-42.
24. León NY, Reyes AP, Harley VR. A clinical algorithm to diagnose differences of sex development. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(7): 560-74.
25. Diaz A, Lipman Diaz EG. Disorders of Sex Development. Pediatr Rev. 2021; 42(8): 414-26.
26. Iwamoto SJ, Grimstad F, Irwig MS, Rothman MS. Routine screening for transgender and gender diverse adults taking gender-affirming hormone therapy: A narrative review. J Gen Intern Med. 2021; 36(5): 1380-9.
27. Clarke CN, Cortina CS, Fayanju OM, Dossett LA, Johnston FM, Wong SL. Breast cancer risk and screening in transgender persons: A call for inclusive care. Ann Surg Oncol. 2022; 29: 2176-80.
28. Bermúdez-Pozuelo L, Sordo Del Castillo L, Belza Egozcue MJ, Triviño Caballero R. Asistencia sanitaria a personas trans en Atención Primaria. Med Clin. 2024; 163(5) :253-9.