Artículo Original

Información del artículo


Historia del artículo:
Recibido el 8 de febrero de 2023
Aceptado el 30 de abril de 2023
On-line el 7 de mayo de 2023


Palabras clave:
Medicina rural
Atención primaria de salud
Residentes de medicina de familia


*Autor para correspondencia
Correo electrónico:
jcucalona@semg.es
(J.M. Cucalón Arenal).

http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2023.012


Keywords:

Rural medicine
Primary health care
Family medicine residents

Adrián Palacios Olaecheaa, José Manuel Cucalón Arenalb,*

aCentro de Salud San José. Zaragoza. bCentro de Salud Villamayor. Zaragoza.


Resumen


Objetivos. La Atención Primaria (AP) de Salud está sufriendo una profunda crisis en nuestro país desde hace más de 10 años. Una de sus múltiples causas es la carencia de recursos humanos.

Se sabe que alrededor del 40 % de los egresados de las Facultades de Medicina deberían trabajar en el entorno de la AP para mantener un turn over adecuado en este nivel asistencial. La mayor parte de ellos no optan por la medicina de familia como especialidad de futuro. Además, quedan vacantes muchas plazas ofertadas, lo que demuestra poca apetencia por este tipo de trabajo en el actual Sistema Nacional de Salud.

El entorno rural sufre sobremanera esta carencia de profesionales, que conduce a la pérdida de este servicio fundamental con las graves consecuencias que ello conlleva. 

Creemos oportuno conocer la opinión de los residentes de medicina de familia, para ayudar a comprender las causas de la falta de interés por la especialidad, así como la falta de elección de plazas en el medio rural.

Material y métodos. Mediante encuesta realizada a los residentes de medicina de familia que desarrollan su formación en Aragón (alrededor de 250, 64 por año), valoramos su opinión en relación con la Medicina Rural y su trabajo en este entorno en Aragón. Se obtuvieron 62 respuestas (26 % del total).

Resultados y conclusiones. Escasos tutores rurales, ínfima duración de la rotación por el medio rural, dificultad de agendar las rotaciones de las Unidades docentes de medicina de familia, formación excesivamente hospitalocentrista, malas condiciones laborales con ausencia de conciliación familiar, gastos por desplazamiento no recuperados… Es un trabajo bien reconocido y valorado por los pacientes, pero infravalorado por los propios compañeros médicos de otros ámbitos y especialidades. Más de la mitad de los residentes se plantean un cambio de especialidad. La inmensa mayoría considera que sin médico rural este entorno perderá un servicio básico para su sostén.

© 2023 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.


Opinion of the Family and Community Medicine residents of Aragon on the specialty and practice in the rural area: a reality check

Abstract


Objectives. Primary Health Care (PC) has been undergoing a profound crisis in our country for over 10 years. One of the multiple causes for this is lack of human resources.

It is known that approximately 40% of the Medical School graduates should work within the PC setting in order to maintain an adequate turnover on this care level. Most of them do not choose family medicine as a future specialty. Furthermore, many of the positions offered remain vacant, which demonstrates how little appetite there is for this type of work in the current National Health System.

The rural setting suffers this lack of professionals greatly, which leads to the loss of this fundamental service with the serious consequences that it entails. 

We believe it is necessary to know the opinion of family medicine practice residents in order to help understand the reasons for this lack of interest in the specialty as well as why these positions are not chosen in the rural areas.

Material and methods. By means of a survey conducted with family medicine residents who are carrying out their training in Aragon (approximately 250, 64 per year), we have evaluated their opinion in regards to Rural Medicine and their work in this setting in Aragon. A total of 62 responses (26% of the total) were obtained.

Results and conclusions. There is a lack of rural tutors, rotation in the rural areas is  negligible, it is difficult to schedule the rotations of family medicine teaching units, hospital training is excessively centristic, the working conditions are poor with absence of family conciliation, travel expenses are unrecovered, etc. Working in the rural area is well acknowledged and valued by patients but undervalued by the medical colleagues themselves from other fields and specialties. Over half of the residents consider a change in specialty. The vast majority consider that without rural physicians, this setting will lose a basic service for its support.

© 2023 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Introducción

La especialidad de medicina de familia mantiene, junto a la pediatría extrahospitalaria y enfermería, la Atención Primaria (AP) española. Es puerta de entrada al sistema y constituye la primera atención médica que recibe el paciente. Se encarga de resolver el 90 % de las demandas realizadas por los pacientes, desarrolla la prevención, promoción y educación para la salud, dirige al paciente en el entorno sanitario, dentro y fuera del hospital, acompaña al paciente en su devenir por la vida, así como a su familia y comunidad, y desarrolla acciones que van más allá de la Medicina, relacionadas con la Salud Comunitaria. 

Multitud de estudios confirman la necesidad, en términos de salud y disminución de mortalidad poblacional, de la existencia de un nivel de AP adecuado, fuerte y bien dotado. Además, es un nivel eficiente por la consiguiente optimización del coste sanitario nacional.

La planificación de los recursos humanos necesarios en este nivel debería ser una prioridad en las políticas de salud de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS). Por las razones que fuere, esta planificación no ha sido, desde hace muchos años, bien gestionada y ahora vemos que la inminente jubilación de la generación de los baby boom (nacidos en los años 50 y 60) repercute de una manera intensa, casi inapelable, sobre estos recursos humanos, ya que no hay relevo generacional para tantos profesionales.

El Informe Oferta-Necesidad de Especialistas médicos de 2021 a 2035, elaborado por la Universidad de Las Palmas por las Dras. Patricia Barber y Beatriz González, confirma este extremo en su análisis de recursos humanos y sobre el que basa la planificación del SNS (aun con las matizaciones realizadas por la Sociedad Española de Medicina Interna). En dicho informe se avanza que la medicina de familia es la que peor pronóstico tiene de déficit, que no remontará hasta 2026-27.

Gran parte de los médicos de familia trabajan en el entorno rural, donde atienden quienes viven fuera de las grandes urbes, alejadas de la alta tecnología, mayoritariamente dependientes del sector primario, base fundamental de nuestro desarrollo y supervivencia. En dicho entorno, disperso, envejecido y pobremente comunicado, desarrollan una importante labor los médicos de familia rurales. Su servicio colabora al asentamiento de las poblaciones en dicho entorno: de no existir se haría poco probable su sostenibilidad. Estos profesionales pertenecen en gran parte a la generación baby boom, cuya jubilación tendrá lugar en los próximos 3-5 años, lo que ocasionará un importante déficit en los recursos humanos de este nivel asistencial. 

La formación de los residentes tiene una duración de 4 años, de los que pasan 2,5 prácticamente en los hospitales haciendo las rotaciones por las diferentes especialidades médicas. Solo el último año de su rotación está completamente dedicado a la AP. 

La atracción por la nueva tecnología, el hospitalocentrismo de nuestro sistema sanitario, el trabajo compartido entre un gran equipo médico, el acceso a tecnología punta, las condiciones laborales, el reconocimiento de la profesión, la posibilidad de ejercer la medicina en el ámbito público y privado, la conciliación familiar, la mejora salarial y un largo etcétera pueden estar detrás de la falta de elección de la especialidad medicina de familia y su posterior incorporación a los centros de salud, tanto urbanos como rurales.

La mayor parte de los centros acreditados para la formación de residentes y reconocidos para la enseñanza en las Facultades de Medicina son urbanos, lo que discrimina fehacientemente al mundo rural, que tiene escasas oportunidades de dar a conocer su forma de trabajar. Pocos tutores rurales y menos profesores en las facultades dejan un espacio sin rellenar que conduce inevitablemente a esta falta de elección, definida por el principio de “lo que no se conoce no se elige”.

Nos hemos preguntado qué opinan los residentes de esta especialidad sobre el entorno rural: ¿Lo conocen?, ¿Han rotado por él?, ¿Cuánto tiempo?, ¿Qué piensan de este nivel y de sus profesionales? ¿Desearían poder desarrollar su profesión en este ámbito laboral?, ¿Son las condiciones laborales rurales las adecuadas para ello? Estas y otras cuestiones, tal vez, nos acerquen a analizar los problemas y plantear soluciones que mejoren la preferencia de los residentes por este nivel asistencial primario, que presenta características propias y singulares a la hora de realizar el trabajo.

Método

Estudio observacional descriptivo transversal a partir de una encuesta. El requisito para contestar dicha encuesta era estar cursando alguno de los 4 años de residencia de medicina de familia en alguno de los centros sanitarios de Aragón.

Se elaboró una encuesta breve, de 15 preguntas, la mayoría de respuestas cerradas, y se planteó a todos los residentes de la especialidad de medicina de familia que, en la fecha de estudio (octubre 2021-marzo 2022), se encontraban realizado dicha residencia. El total de residentes adscritos en Aragón es de 250, algo más de 64 por curso. La encuesta se cumplimentaba en 7-10 minutos y se enviaba al terminar. 

El estudio se remitió previamente al Comité de Ensayos Clínicos (CEICA) del Sector 2 de Zaragoza, que dio su visto bueno. Se emitió correo electrónico a todas las Unidades Docentes de Aragón y se envió a los residentes asignados a cada una de ellas.

Respondieron a la misma en dicho semestre 62 residentes, lo que supone una cuarta parte de los adscritos en Aragón. Estas son las respuestas que estimadas en el estudio.

Se construyó una hoja Excel para la recopilación de datos y el posterior análisis de estos. Se analizó cada pregunta de forma cuantitativa; la pregunta 5 (“razones para la toma de la decisión revelada) de forma cualitativa.

Preguntas realizadas 

  1. ¿Qué año de residencia realizas?
  2. ¿A qué Sector perteneces?
  3. ¿Cuántos días has rotado por el entorno rural?
  4. ¿Tu tutor es rural o urbano?
  5. ¿Dónde tienes pensado ejercer?
  6. Plantea algunas razones para ello
  7. ¿Crees que las condiciones laborales son las adecuadas?
  8. ¿Consideras que tu Unidad Docente facilita tu rotación por el medio rural?
  9. ¿Crees que la formación de medicina de familia es excesivamente hospitalocentrista?
  10. ¿Cuántas guardias haces en el entorno rural al mes?
  11. ¿Está el Médico Rural bien valorado por sus pacientes?
  12. ¿Cuál es la valoración del Médico Rural por otros colegas médicos?
  13. ¿Crees que la especialidad de medicina de familia es la que querías realmente y por tanto estás satisfecho con ella?
  14. ¿Piensas en cambiar a otra especialidad?
  15. ¿Es la figura del Médico Rural importante en los pueblos para asentar a la población?

La pregunta 6 (“Plantea algunas razones para la decisión de ejercer en el ámbito que has elegido en la pregunta 5”) es abierta y ha permitido ampliar el horizonte de opinión de los residentes sobre esta cuestión; no se incluye en este artículo por razones de espacio.

Resultados

Se obtuvieron 62 respuestas de 250 residentes (25 %).

  1. Año de residencia
    Primero 7 (11,3 %); Segundo 26 (41,9 %); Tercero 14 (22,6 %); Cuarto 15 (24,2 %).
  2. ¿En qué Sector te formas?
    4 (6,5 %) a Alcañiz; 2 (3,2 %) a Barbastro; 3 (4,8 %) a Calatayud; 5 (8,1 %) a Huesca; 2 a Teruel; 8 a Zaragoza 1 (12,9 %); 27 a Zaragoza 2 (43,5 %); 11 a Zaragoza 3 (17,7 %).
  3. ¿Cuántos días has rotado por el medio rural? (figura 1)
    • 31 % entre 10 y 20 días.
    • 16,5 % ninguno.
    • 16,5 % más de 50 días (todos con tutor rural).
    • 13 % menos de 10 días.
    • 13 % entre 20 y 30 días.
    • 8 % entre 30 y 40 días.
  4. ¿Tu tutor es urbano o rural?
    15 (24,6 %) tenían un tutor rural y 46 (75,4 %) urbano.
  5. ¿Dónde tienes pensado ejercer la medicina cuando acabes la residencia?
    1. 19 (30,6 %) en AP rural.
    2. 8 (12,9 %) en las Urgencias hospitalarias.
    3. 5 (8,1 %) en la AP urbana.
    4. 3 (4,8 %) en las Urgencias extrahospitalarias.
    5. 27 (43,5 %) aún no lo saben.
  6. Plantea algunas razones para ello
    No se recogen en este trabajo.
  7. ¿Las condiciones laborales del medio rural son adecuadas?
    55 (88,7 %) no; 7 (11,3 %) sí.
  8. ¿Tu Unidad Docente facilita la rotación rural?
    30 (49,2 %) no; 31 (50,8 %) sí.
  9. ¿Crees que la formación en medicina de familia es hospitalocentrista?
    36 (58,1 %) sí; 26 (41,9 %) no.
  10. ¿Cuántas guardias realizas en el medio rural?
    0-2 mensuales de primer a tercer año; 1-4 mensuales en cuarto año (esto varía según el Sector asignado).
  11. ¿Consideras que el médico rural está bien considerado por sus pacientes?
    52 (88,1 %) sí; 5 (8,5 %) tal vez; 2 (3,4 %) no.
  12. ¿Cuál crees que es la valoración de los médicos rurales por sus colegas médicos?
    13 (21,3 %) buena; 27 (44,3 %) ni mala ni buena; 19 (31,1 %) mala; 2 (3,3 %) muy mala.
  13. ¿Crees que la especialidad de medicina de familia es la que querías realmente y por tanto estás satisfecho con ella? (figura 2)
    22 siempre tuvieron claro que sí y no se arrepienten; 3 (4,8 %) siempre tuvieron claro que sí pero se arrepienten; 33 la contemplaban entre sus opciones, aunque no era la única y no se arrepienten; 1 (1,6 %) la contemplaba entre sus opciones, aunque no era la única, pero se arrepiente; 3 no la querían, pero no se arrepienten de haberla cogido.
  14. ¿Piensas en cambiar de especialidad en algún momento? (figura 3)
    47 no; 12 tal vez; 2 (3,3 %) sí.
  15. ¿Crees que la figura del médico rural es importante como servicio básico en los pueblos y que favorece el asentamiento de la población (evita la despoblación)?
    56 (90,3 %) sí; 6 (9,7 %) tal vez influya, pero no es definitivo.
Figura 1 – Días de rotación en AP rural.

Figura 1 – Días de rotación en AP rural.

Figura 2 – ¿Crees que la especialidad de medicina de familia es la que querías realmente y por tanto estás satisfecho con ella?

Figura 2 – ¿Crees que la especialidad de medicina de familia es la que querías realmente y por tanto estás satisfecho con ella?

Figura 3 – ¿Piensas en cambiar de especialidad en algún momento?

Figura 3 – Proporción de trabajadores con síntomas 1/02/2020 – 23/04/2020.

Comentario

Un informe de la Organización Médica Colegial (OMC) sobre los Servicios Sanitarios Públicos en España de los años 2016-2018, y publicado en septiembre de 20191, enuncia los problemas que arrastran tanto la Medicina de Familia (MF) urbana como rural. Para la urbana los problemas son la masificación en las consultas, las acumulaciones de tareas, las demoras en las citas y la falta de personal sustituto; en la rural, la dispersión, el aislamiento, el envejecimiento de la población, los desplazamientos y la acumulación de consultorios por la falta de personal sustituto. 

Con este análisis no haría falta decir nada más. Como se ha puesto de manifiesto en innumerables comunicaciones, faltan soluciones a los problemas patentes y decisión política para afrontarlos. Se ha planteado una reforma general del SNS que tuviera en cuenta los cambios socioeconómico-demográficos actuales para dar solución a los problemas que arrastra la AP. Gran Bretaña, de sistema sanitario similar al nuestro, ya ha comenzado este camino hace algún tiempo2.

En el informe de la OMC se proponen como soluciones un presupuesto sanitario finalista, suficiente y equitativo ajustado a criterios objetivos (edad, dispersión, cronicidad…) que garantice, asimismo, plantillas suficientes con cargas y agenda de trabajo asumibles y sin demoras para los pacientes, que permita una asistencia de calidad (y calidez añado).

Analizando los informes presupuestarios de las comunidades autónomas en Sanidad, diciembre de 20223, advertiremos los problemas existentes en el actual sistema: no hay presupuesto finalista para la AP, este se desconoce en muchas comunidades autónomas por entradas y salidas poco justificables, gasto hospitalocentrista y tecnicista y la falta de gerentes propios de AP con su correspondiente presupuesto. En este informe concluye:

  • Crecimiento insuficiente de los presupuestos en 2023, que siguen por debajo de la media de los países de la Unión Europea (UE).
  • Las diferencias entre comunidades autónomas siguen siendo inexplicablemente elevadas: unos 687 euros entre la que más y la que menos presupuesta.

En los presupuestos de la AP de 20224, la OMC afirma que hay 5 comunidades autónomas que no han explicitado su presupuesto (Aragón, Canarias, Castilla-La Mancha, Comunidad Valenciana y País Vasco). La media nacional es de 269 euros per cápita (de los 251 euros de 2022). El porcentaje del presupuesto per cápita que se dedica a la AP es un 14,88 %, lo que supone una séptima parte del total. 

Según el informe encargado por el Ministerio de Sanidad “Modelo de Simulación de Médicos Especialistas en España 2021-2035”5, la falta de médicos en nuestra especialidad es una realidad.

La masificación en las consultas con sus consecuencias (nula conciliación familiar, estrés laboral, falta de calidad…) supone un grave problema que se ha visto agravado por la pandemia de COVID-19 y ha llegado a provocar las protestas generalizadas en todo el país. El recambio generacional y las plazas para cubrir en el sistema dependen de los residentes de medicina de familia, quienes, tras el periodo de formación de 4 años, se incorporan al mercado laboral (los Centros de Salud, en este caso). Deberían suponer un alivio en la actual situación y, no obstante, no parece que vaya a ser así. Recién terminada su formación, muchos residentes optan por ir al hospital o salir del país buscando mejores ofertas laborales; son hechos también denunciados por las sociedades científicas, las Unidades Docentes y la propia OMC. Si en el medio urbano el primer problema es la masificación y saturación de agendas de los facultativos, en el medio rural es, si cabe, más problemático, por cuanto comporta la desaparición de efectivos en los pueblos con la consiguiente descapitalización del medio rural, ya de por sí muy herido. 

A partir de encuestas, numerosos estudios valoran la opinión de los residentes sobre muchas de estas cuestiones. Si deben suponer nuestra principal solución al problema de la falta de recursos humanos, es importante saber por qué no acuden a los Centros de Salud. Nótese la diferencia que existe entre la opinión de los residentes andaluces a los que se preguntó por diversas cuestiones en 20126 y en otro artículo en 20017, con lo que opinan ahora los residentes aragoneses en cuanto a su especialidad y condiciones de trabajo.

En el Colegio de Médicos de La Rioja8 se realizó una mesa de debate en 2017, antes de la pandemia, a la que acudieron residentes y médicos de familia de varias comunidades autónomas. El hospitalocentrismo en la formación de los residentes de medicina de familia se consideró un problema, aspecto por el que hemos preguntado también en este trabajo. También se han observado marcadas diferencias en la duración de la rotación en medicina rural entre los formados en unos Sectores Sanitarios o en otros; a pesar de que el programa de la especialidad establece 3 meses de rotación obligatorios en medicina rural, esto no se cumple en todos los sitios; a veces es incluso inexistente. Otra conclusión de la citada mesa valoraba facilitar la acreditación de tutores rurales y aumentar la presencia de la medicina rural tanto en la formación universitaria como en el postgrado.

En este artículo queremos acercarnos a esta opinión, que puede ayudar, tanto a gestores como a facultativos en general, a conocer que piensan nuestros residentes de medicina de familia mientras están formándose en nuestros centros. Para esta ocasión hemos elegido la muestra de Aragón, que engloba las 8 Unidades Docentes de la especialidad, distribuidas por las 3 provincias aragonesas, y que suman cada año un total de 250 residentes de los 4 años de formación. Sus opiniones son valiosas tanto para la adecuada planificación sanitaria como para la reflexión y autocrítica del propio sistema y de los profesionales que trabajamos en el mismo, dirigidas en esta ocasión a la valoración del aspecto rural de su desempeño formativo. 

Esperamos que este acercamiento a la opinión libre y meditada de nuestros residentes arroje luz sobre uno de los principales problemas de nuestro sistema sanitario. 

Conclusiones

  • Participaron los residentes de medicina de familia de Aragón, ámbito urbano y rural, de los 8 sectores sanitarios y las Unidades Docentes de las 3 provincias aragonesas. El porcentaje de encuestados alcanza el 25 % del total de residentes.
  • El 75 % de los tutores de nuestros residentes son urbanos. El 50 % de los residentes piensan que sus Unidades Docentes no facilitan la rotación por la zona rural. De promedio solo realizan 1 guardia mensual en su rotación en el ámbito rural y casi nunca de 24 horas. Los días de rotación en el medio rural son, de promedio, menos de 20. 
  • El 50 % de los residentes no quieren incorporarse al ámbito de la AP al terminar su formación. Un tercio quieren trabajar en el entorno de las Urgencias, mayoritariamente hospitalarias. Este hecho supone un grave problema en los Centros de Salud y en el recambio generacional. Además, aproximadamente el 60 % de los residentes piensan que su ciclo formativo es fundamentalmente hospitalocentrista, lo contrario de lo que se pretende. 
  • El 89 % de los residentes piensan que las condiciones laborales que les esperan al incorporarse al mercado laboral son malas. La mayoría piensa que las condiciones para trabajar en el ámbito rural son inadecuadas. Reconocen que el médico rural está bien considerado por su población, pero mal considerado por sus colegas médicos. 
  • Un tercio de los residentes realiza la especialidad que quería en un principio, los otros dos tercios era solo una opción más o no lo tenían en mente. Un 77 % quieren ejercer en AP mientras que el 23 % no parece tenerlo tan claro, incluso algunos optarían por cambiar de especialidad. 
  • Más de 90 % de los residentes encuestados piensan que la falta de médicos en el ámbito rural comporta un grave riesgo para este sector de la población.
  • Se hace necesario evaluar la opinión de nuestros residentes de medicina de familia para poder establecer políticas de recursos humanos en el ámbito asistencial de la AP. 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía